Onderzoek ProRail en NS naar stroomuitval Amsterdam

Uitval stroom

De stroom valt uit om 04.19 uur in grote delen van Amsterdam. De batterijen, die bij stroomuitval zorgen voor de eerste opvang van treinbesturingssystemen op de verkeersleidingspost Amsterdam en het besturingscentrum van ProRail en NS raken uitgeput. Dit komt omdat het noodstroomaggregaat niet opstart. De aggregaat zou bij stroomuitval de voeding van deze batterijen moeten overnemen. Hierdoor vallen vanaf 04.40 uur de systemen op het treinbesturingscentrum uit. Zodra dit wordt gesignaleerd wordt de onderhoudsaannemer gewaarschuwd die om 05.25 uur het noodstroomaggregaat handmatig opstart.

Onbetrouwbare data

Om 07:15 uur is de netspanning van Tennet terug. Niet alleen de treinbesturingssystemen, maar ook telefonie, reisinformatiesystemen, camera’s en toegangspoortjes worden getroffen door de storing van het energiebedrijf. Het duurt tot 09.45uur voordat het verkeersleidingssysteem technisch en functioneel volledig beschikbaar en betrouwbaar is. Vanaf dat moment is er echter nog geen maakbaar opstartplan beschikbaar om de treindienst weer op te starten en terug te brengen tot een normale treindienst. Het opstartplan is niet beschikbaar, omdat de data in de systemen niet meer kloppen. Hierdoor is tot ongeveer 14.15 uur sprake van een onbetrouwbare en onvoorspelbare treindienst.

Opeenvolging incidenten

Een eerdere opstart is binnen de huidige werkwijze niet mogelijk. Dit komt niet alleen omdat door de omvang van de beperkingen een betrouwbaar overzicht ontbreekt van de personele resources, maar ook door een opeenvolging aan incidenten. Zo wordt naast de uitval van communicatiemiddelen als gevolg van de grootschalige stroomstoring de dienstregeling ook geplaagd door een ontruiming van Utrecht CS vanwege een melding ‘verdacht pakket’ en een suïcide bij Heiloo.

Opstart treinverkeer

Omstreeks 11.00 uur wordt besloten om vanaf 14.00 uur het opstartplan in werking te laten treden. Die tijd is nodig om data betrouwbaar te maken en gebruik te kunnen maken van actuele data van personeelsdiensten. Om 15.00 uur is het beeld dat landelijk 75% van de treinen conform het aangepaste opstartplan rijdt en in de brede randstad 50% van de treinen. Omstreeks 18.00 uur rijdt landelijk 90% van de treinen en in de brede randstad75%. Omstreeks 21.00 uur rijdt de treindienst volledig conform het aangepaste plan.

Verbeteracties al in gang gezet

ProRail en NS hebben samen het verloop van het incident onderzocht en op basis van de voorlopige onderzoeksresultaten zijn de onderstaande verbeteracties al in gang gezet.

• NS en ProRail ontwikkelen werkwijzen die een snellere opstart van de treindienst mogelijk maken. Het lopende verbeterprogramma van Be-en Bijsturing Treindienst wordt hiermee belast.
• ProRail bewaakt meldingen met betrekking tot storing en/of uitval van de stroomvoorziening en inschakelingen van de Uninterruptible Power Supply (UPS’n) en/of Noodstroom Aggregaat (NSA) beter door deze te prioriteren en digitaliseren.
• ProRail doet een extra controle op de noodstroomvoorziening op de verschillende locaties en voert indien nodig een upgrade uit.
• ProRail ontwikkelt een werkwijze waarbij elke post in staat is om de noodstroomvoorziening handmatig aan te zetten (in het geval de bediening op afstand faalt) om niet afhankelijk te hoeven zijn van de aanrijdtijd van de onderhoudsaannemer.
• Medewerkers worden getraind hoe om te gaan met het inloggen in systemen in situaties van incidenten. Hier blijkt behoefte aan te zijn doordat bij herstel van de energievoorziening problemen ontstonden.